Остеомиелит. Лечение.

Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс, который поражает все элементы кости: костный мозг, компактное и губчатое вещество кости, надкостницу, т.е. фактически представляет собой паностит.

Возникновение остеомиелита связано с проникновением в костный мозг микроорганизмов. В одних случаях флора заносится в кость, костную рану при открытом или огнестрельном переломе, во время операций на костях с последующим развитием остеомиелита (травматический, огнестрельный, послеоперационный остеомиелит). В других случаях остеомиелит связан с проникновением микроорганизмов в костный мозг из очага инфекции гематогенным путём (гематогенный остеомиелит). Указанные формы остеомиелита отличаются одна от другой не только различными путями инфицирования костного мозга, но и клинико-морфологическими особенностями, которые в хронических стадиях заболевания нивелируются.

Больные с осложнёнными гнойной раневой инфекцией, повреждениями опорно-двигательного аппарата, как в мирное, так и в военное время занимают первое место среди раненых и пострадавших. Наиболее часто, в мирное время, гнойные осложнения наблюдаются при дорожно-транспортных происшествиях. В военное время на первое место выходят огнестрельные остеомиелиты.

Проникновение в организм бактерий, вызывающих гематогенный остеомиелит происходит различными путями: через слизистую оболочку носоглотки, лимфоидное глоточное кольцо Пирогова-Вальдеера, повреждённую кожу. У грудных детей наиболее частыми воротами инфекции является пупочная ранка, опрелость и потёртость кожи, а у новорожденных возрастает значение внутриутробного инфицирования плода при наличии очагов хронического воспаления у беременной. У старших детей значительную роль играют ранее перенесенные воспалительные процессы с образованием очага латентной инфекции, локализующегося в ретикулоэндотелиальной системе, в частности в костном мозге, несанированные очаги в миндалинах, аденоидах и др. Эти очаги аутоинфекции, при определённых условиях, могут быть причиной остеомиелита.

При негематогенном остеомиелите инфекция проникает в кость из окружающей среды через рану при открытом или огнестрельном переломе, операции остеосинтеза или путём перехода инфекции из очагов, расположенных в соседних тканях и органах.

Причиной специфического остеомиелита могут стать возбудители туберкулёза, сифилиса, лепры, бруцеллёза и др.

Клинические формы:

Острый гематогенный остеомиелит. В мирное время является самой частой формой остеомиелита. В 75-85% случаев возникает у детей. Острый гематогенный остеомиелит поражает преимущественно длинные кости (80-85%), реже – плоские (9-13%) и короткие (6-7%) кости. Наиболее часто вовлекаются бедренная (35-40%), большеберцовая (30-32%), плечевая (7-10%) кости, из коротких – кости стопы, из плоских – кости таза и верхней челюсти.

Острый огнестрельный остеомиелит. Возникает после недостаточной хирургической обработки раны. Вся клиническая картина в первые недели заболевания обусловлена нагноением мягких тканей. Лишь в дальнейшем в воспалительный процесс контактно вовлекаются раневые поверхности кости. По костномозговым пространствам, под надкостницей процесс распространяется на кости. Поскольку костная рана широко зияет в мягкие ткани, выраженного болевого синдрома, как при остром гематогенном остеомиелите из-за высокого внутрикостного давления, не бывает. Процесс быстро принимает хронический характер. Узнать о переходе воспаления на костную ткань можно только путём ревизии раны, исследования биоптатного материала, при рентгенологическом исследовании.

Острый травматический остеомиелит. По этиологии, патогенезу и клинической картине стоит близко к огнестрельному остеомиелиту. Особенностью его является то, что гнойное воспаление распространяется на все отделы кости без образования изолированного первичного очага в костном мозге. Попаданию в костные отломки и развитию в них экзогенной гноеродной флоры способствует наличие обширной и глубокой раны в зоне повреждения кости. В развитии процесса имеют значение и другие общие и местные факторы: реактивность организма, вирулентность микрофлоры, степень нарушения кровообращения в области открытого перелома, оскольчатый его характер, степень смещения отломков, состояние кожных покровов и т.д. Типичная последовательность патологических изменений при остром травматическом остеомиелите такова: открытый перелом кости с глубокой сильно загрязнённой раной → бурное нагноение в ней → переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.

Диагноз травматического остеомиелита устанавливают на основании длительного отделения гнойного экссудата из раны, сообщающейся с костными отломками, а также по данным рентгенологического исследования.

Профилактика травматического остеомиелита заключается в тщательной первичной хирургической обработке раны при открытом переломе, скрупулёзном учёте показаний и противопоказаний к проведению металлоостеосинтеза и выбора его метода.

Острый остеомиелит, возникший при распространении воспаления на кость из прилегающих органов и тканей. Отличается некоторым своеобразием. Он начинается незаметно при относительно длительном существовании гнойного процесса, особенно около костей, прилегающих к кожному покрову: остеомиелит большеберцовой кости, фаланг пальцев при подкожном панариции, остеомиелит костей свода черепа, одонтогенный остеомиелит челюсти, отогенный остеомиелит височной кости.

Диагностика этого вида остеомиелита не вызывает обычно больших затруднений. О вероятности его необходимо думать, когда инфицированная рана, примыкающая к поверхности кости, в течение длительного времени не заживает, или образуются гнойные свищи. При рентгенографическом исследовании обычно обнаруживаются характерные для остеомиелита изменения в кости.

Хронический (вторичный) остеомиелит. Развивается при переходе любой клинической формы острого остеомиелита (гематогенного и негематогенных) в хроническую стадию. Имеющиеся в остром периоде морфологические и клинические различия между отдельными формами остеомиелита в хронической стадии сглаживаются, и процесс протекает, в общем, одинаково при всех этих формах. Частота перехода острого остеомиелита в хроническую стадию, по данным разных авторов, колеблется от 10% до 40%. Сроки перехода колеблются от 3 недель до 1,5 месяцев.

Хронический остеомиелит можно диагностировать при наличии триады признаков:

  • наличие гнойного свища;
  • наличие костных секвестров;
  • рецидивирующее течение процесса.

В течении хронического остеомиелита условно различают 3 фазы:

  • І фаза – перехода острого процесса в хронический;
  • ІІ фаза – ремиссии (затихания);
  • ІІІ фаза – рецидива (обострения) воспалительного процесса.

При переходе остеомиелита из острого в хронический, самочувствие больного улучшается, боли уменьшаются. Нарушения гомеостаза сглаживаются и постепенно приходят к норме. В области очага формируются гнойные свищи на месте операционных разрезов или самостоятельно вскрывшейся флегмоны. Свищи исходят из одного или из разных остеомиелитических очагов, могут быть одиночными либо множественными, могут сливаться в мягких тканях. Наружное отверстие свища нередко находится на значительном расстоянии от остеомиелитического очага. Отделяемое может быть от скудного до обильного с тенденцией к уменьшению его количества. Выражены воспалительные изменения в мягких тканях, развивается тугоподвижность в близлежащих суставах, искривление и укорочение сегмента конечности.

В фазе ремиссии хронического остеомиелита состояние больных значительно улучшается. Из свищей выделяется небольшое количество гноя, иногда свищи временно закрываются. Длительность ремиссии может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет и зависит от величины и количества секвестров, вирулентности микроорганизмов, состояния иммунной системы человека и т.д.

Фаза рецидива при хроническом остеомиелите напоминает начало острого, однако воспалительные изменения и степень интоксикации менее выражены. После вскрытия гнойника или прорыва гноя через открывшийся свищ, состояние больного быстро улучшается, местный воспалительный процесс стихает, обострение постепенно вновь переходит в фазу ремиссии. Чередование рецидивов и ремиссий без выраженной тенденции к самоизлечению составляет сущность патологического процесса при хроническом остеомиелите.

Осложнения хронического остеомиелита:

  • Местные:
    • появление новых остеомиелитических очагов;
    • патологические переломы и вывихи;
    • гнойный артрит, анкилоз;
    • формирование ложного сустава;
    • деформация конечности;
    • аррозивное кровотечение.
  • Общие:
    • амилоидоз почек;
    • дистрофические изменения паренхиматозных органов;
    • возникновение септико-пиемических очагов.

Диагноз основывается на данных анамнеза, свидетельствующих о перенесенном остром остеомиелите, наличие гнойного свища и рецидивирующее течение заболевания. Важную роль в диагностике играют рентгенография, фистулография, томография, сцинтиграфия.

Атипичные формы остеомиелита – первично-хронический остеомиелит, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье, абсцесс Броди, послетифозный остеомиелит.

Лечение остомиелита

Главная задача лечения больных остеомиелитом заключается, во-первых, в ликвидации гнойно-некротического процесса, во-вторых, в восстановлении целостности кости.

Основным средством решения этой задачи является оперативное вмешательство. Однако при остеомиелите имеют место проявления генерализации инфекции, сопровождающееся нарушением гомеостаза (анемия, диспротеинемия и др.), страдают функции печени, почек, изменяется иммунный статус. Поэтому лечение должно быть комплексным как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. В предоперационном периоде проводится дезинтоксикационная терапия, исследуется бактериограмма гнойного отделяемого и чувствительность микрофлоры к антибиотикам, изучается иммунный статус больного. Проводится санация свищевых ходов путём их промывания антисептиками (декасан), применяются противовоспалительные блокады, используется адъювантная антибиотикотерапия.

Оперативное вмешательство проводится в виде фистулонекрсеквестрэктомии по типу хирургической обработки раны. Операцию выполняют под общим обезболиванием.

Антибактериальная терапия назначается с учётом данных антибиотикограммы. С целью создания высокой концентрации антибиотиков используется внутрикостное, эндолимфатическое, внутриартериальное их введение. Коррекцию иммунной системы и общее лечение после операции проводится по общепринятым принципам лечения больных с проявлениями общей инфекции.

Лечение остеомиелита достаточно продолжительно по времени, часто сопровождается необходимостью повторных вмешательств по поводу прогрессирования остеомиелитического процесса либо имеет пластический, ортопедический характер.

Если вам нужна консультация врача-хирурга или вы нуждаетесь в хирургическом лечении - обращайтесь к нам. Военные врачи-хирурги с большим опытом всегда готовы оказать вам помощь.

Разработка сайта. Киев.