Опыт применения воздушноплазменных потоков и NO-терапии в отделении гнойной хирургии ГВКГ

Отделение гнойной хирургии ГВКГ МО Украины является многопрофильным отделением, на лечении в котором находятся пациенты со следующей патологией: осложненные формы сахарного диабета с синдромом диабетической стопы, гангренами различной этиологии на фоне атеросклеротических повреждений сосудов таза, нижних конечностей, хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Также проходят лечение пациенты с остеомиелитами различной локализации, термическими поражениями различной этиологии и степени тяжести, заболеваниями кожи и подкожной клетчатки.

В период с декабря 2006 по апрель 2007 года в отделении проводилось клиническое испытание аппарата Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO-01 «Плазон».

Аппарат является источником плазменных и NO-содержащих высоко- и низкотемпературных (от 4000 до20°С) газовых потоков, генерируемых из атмосферного воздуха. Метод NO-терапии впервые разработан в России, НИИ энергетического машиностроения МГТУ им. А.Э.Баумана. Является относительно новым и не имеет аналогов в мире, основан на лечебной эффективности экзогенного оксида азота (NO) как полифункционального физиологического регулятора тканей организма. Снижение активности NO и дефицит эндогенного NO усугубляет течение гнойно-некротических процессов, сахарного диабета. Данное явление открыто в конце ХХ века (Нобелевская премия по медицине в 1998 году). В основу действия экзогенного оксида азота положено следующее:

  • нормализация микроциркуляции за счет вазодилятации, антиагрегантного и антикоагуляционогого действия;
  • бактерицидное действие как собственным, так и опосредованны пероксинитритом вследствие взаимодействия NO с супероксид-анионом;
  • индукция фагоцитоза бактерий нейтрофилами и макрофагами;
  • усиление секреции антивоспалительных и прорегенеративных цитокинов и факторов ангиогенеза;
  • улучшение нервной проводимости;
  • регуляция специфического, неспецифического иммунитета;
  • прямая индукция пролиферации фибробластов, роста сосудов, синтенза коллагеноза, образования и созревания грануляционной ткани, пролиферации эпителия;
  • регуляция апоптоза и предотвращение патологического рубцевания.

С учетом вышесказанного, воздействие полифункционального NO происходит во все фазы единого воспалительно-регенераторного процесса. Не менее важной остается возможность локального воздействия на открытую рану, язвы, обработку закрытых полостей. Экзогенный NO может диффундировать в ткани не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу и слизистые оболочки, что дает возможность воздействовать на глубокие очаги и сосудисто-нервные пучки. Важным достоинством метода является возможность сочетания теплового воздействия на ткани воздушной плазмой с последующей NO-терапией. Высокотемпературные воздушно-плазменные потоки (ВПП) используются для коагуляции раневой поверхности с одновременной ее стерилизацией, деструкции (испарения) некротизированных тканей и рассечения. Метод теплового воздействия и NO- терапии технически прост в исполнении. Небольшие габариты аппарата «Плазон» дают возможность широкого его применения в стационаре, на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи, в условиях военно-полевой хирургии.

Цель работы – оценка клинической эффективности воздушно-плазменных потоков, экзогенного оксида азота на течение раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими поражениями.

Материалы и методы. С учетом нахождения на лечении в отделении гнойной хирургии ГВКГ МО пациентов с различными гнойно – воспалительными процессами применение аппарата «Плазон» в их лечении будет рассматриваться в соответствии с нозологическими формами. За отчетный период данный метод был применен у 117 пациентов.

Таблица № 1. Распределение количества пациентов в соответствии с нозологической формой заболевания.

Нозологическая форма мужчины женщины всего
Фурункул, карбункулы, гидрадениты 17 5 23
Флегмоны, абсцессы, инфицированные раны 22 9 31
Парапроктиты 15 3 18
Рожистое воспаление язвенно-некротическая форма 7 4 11
Синдром стопы диабетика, осложненные формы 16 7 23
хронические остеомиелиты различных локализаций 4 - 4
Термические поражения : ожоги, отморожения 5 2 7

В нашем отделении мы применяем современные методы лечения гнойных ран, включающие в себя два основных принципа: во-первых, радикальная, ситуационно обусловленная, хирургическая обработка гнойного очага, во-вторых - мероприятия направленные на скорейшее закрытие раневого дефекта. Купирование инфекционного процесса проводится методом сочетанного лечения - местное лечение, антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, симптоматическая терапия. В местном лечении ран в сочетании с общепринятыми, и нами усовершенствованными методами, применяли предлагаемый разработчиками аппарата «Плазон». Контрольную группу составили пациенты, соответствующие по полу, возрасту и нозологическим формам, получавшие традиционные методы лечения.

При лечении гнойно-некротических очагов, перед началом курса NO-терапии в обязательном порядке проводили радикальную хирургическую обработку. Обработку NO-содержащими газовыми потоками (NO-СГП) проводили при нормальном или повышенном расходе воздуха в зависимости от состояния раны. С целью увеличения захвата обрабатываемой площади использовали деструктор, стимулятор- коагулятор без дистанционатора. Длительность обработки в среднем приходилась на 1 см2 от 10 до 45-60 сек. Общая продолжительность обработки раневой поверхности зависела от глубины поражения и фазы раневого процесса. Минимальное время обработки применяем в фазе развития грануляционной ткани, до максимальных цифр оно возрастало в фазе экссудативных проявлений. Обработку раневых поверхностей прекращали при появлении белесоватой пленки на мягкотканом компоненте раны по типу « подсыхания». В некоторых случаях, наблюдались болевые ощущения, чувство «жара», «прострелов», явления гиперестезии в ране и кожных покровах. В большинстве случаев данные ощущения проходили при увеличении расстояния от раневой поверхности или использовании узконаправленного потока. В среднем выполняли от 5 до 10 обработок, в зависимости от размеров раны Хочется отметить эффективность NO-терапии после закрытия раны швами в виде значительного снижения послеоперационного отека тканей, купирования воспалительных явлений, интенсивности приживления лоскутов после аутодермопластики, в последнем случае рекомендуем использовать минимальный или нормальный поток воздуха (возможна гибель трансплантанта под температурным воздействием). Не можем отметить высокую эффективность метода обработки раневой поверхности ВПП через деструктор и коагулятор, так как визуально трудно оценить площадь и глубину поражения. Явления коагуляционного некроза проявляются в более поздние строки, иногда приходится прибегать к повторным хирургическим обработкам, направленным на удаление некрозов.

Лечение ограниченных абсцессов, локализованных в клетчаточных пространствах, санацию гнойно-некротического очага проводились с помощью манипулятора деструктора, позволяющего удалять (испарять) гнойно-некротические стержни. В послеоперационном периоде использовали аппарат в терапевтическом режиме.

При лечении трофических язв артериальной и венозной этиологии, осложненных форм диабетической стопы, обширных гнойно-некротических и длительно незаживающих ран культей и крестцовой области, отмечали ряд особенностей.

При лечении язвенно-некротических поражений стоп у больных сахарным диабетом, уже с первых сеансов отмечалось уменьшение воспалительных проявлений, выраженное снижение интенсивности болевого синдрома, очищение поверхности язвенного дефекта. Выраженное уменьшение экссудативных процессов с появлением грануляций, отмечали на 4-7е сутки от начала терапии. Ускорялась краевая эпителизация раны с учетом данных плантограммы до 0,5-1,0 мм в течении 2-3 дней. После 10 сеансов у всех пациентов наблюдалась выраженная положительная динамика: размеры язвенных дефектов сократились до 1/3 – 1/4 от исходной величины. У 7 больных с размерами язвы до 1,0 см в диаметре, при относительно удовлетворительном кровоснабжении, полная эпителизация наступила через 8 сеансов NO-терапии. Отмечалось сокращение I фазы раневого процесса в среднем на 3-4 дня, II фазы – на 4-5 дней. В результате сроки стационарного лечения и клинического выздоровления пациентов заметно сокращались. В процессе лечения каких-либо побочных эффектов от применения NO-СГП не наблюдалось.

Осложненные формы стопы диабетика, с развитием гангрен пальцев, дистальных отделов стопы, требуют проведение предоперационной подготовки, направленной на снижение микроциркуляторной дисфункции, воспалительных явлений. Для рассмотрения вопроса о возможности выполнения экономных и этапных ампутаций на уровне стопы с целью сохранения опороспособности конечности, выполняем параллельно с базовыми методами лечения, NO терапию. Оперативное вмешательство выполняется в несколько этапов: первый этап - удаляются нежизнеспособные ткани с максимальным сохранением мягких тканей. В послеоперационном периоде применяли комбинированные методы лечения с использованием терапевтического и хирургического режимов аппарата. Добиваемся снижения воспалительных явлений, четкого отграничения нежизнеспособных тканей, с полным либо частичным очищением раны методом деструкции. Вторым этапом определяем уровень формирования культы стопы. Продолжаем сеансы NO терапии, добиваясь стимуляции регенерации тканей стопы. Положительные результаты получены в 11 клинических случаях. В 2 случаях имели отрицательный результат в связи с продолженным некрозом на фоне ишемических поражении, прогрессированием гнойно-некротического процесса, что привело к высоким ампутациям. После высоких ампутаций на уровне бедра, выполнялись NO терапия и обработка раневых поверхностей ВПП, что способствовало улучшению микроциркуляции, отграничению процесса, очищению раневых поверхностей, быстрейшому закрытию раневых дефектов. Следует с особой тщательностью относиться к выполнению деструкции в полостях, затеках, особенно в проекции сосудисто-нервных пучков. Нами было получено 2 осложнения: коагуляционное аррозивное кровотечение, формирования краевого кортикального секвестра культи бедренной кости.

При обработке пролежней крестцово-копчиковой области, особенно с поражением мышечного массива, используя высокотемпературные ВПП, добивались очищения раневых поверхностей, что давало возможность их оперативного закрытия с применением перемещенных кожно – фасциальных лоскутов или свободной аутодермопластики. При применении NO-СГП узконаправленного, получали хорошую приживаемость перемещенных и свободных аутодермотрансплантантов в 95,7%.

В лечении остеомиелитов различных локализаций, NO СГП в терапевтическом режиме нами использовалось как этап предоперационной подготовки направленный на локальное улучшение микроциркуляции. Санацию свищевых ходов по возможности выполняли по стандартным методам с целью уменьшения контагиозности микрофлоры свищей, в предоперационном периоде. В послеоперационном периоде воздействовали на рану до снятия швов (8-10) сеансов, с целью предупреждения послеоперационных осложнений.

Эффективность использования аппарата «Плазон»

Профилактическое применение NO-терапии в нашем отделении позволило уменьшить число осложнений в 2,5-3 раза в послеоперационном периоде, сократило время заживления осложнённых ран на 25-30%. NO-терапия, в сочетании с деструктивно - коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков на гнойные раны, гнойно-некротические формы рожистого воспаления, флегмоны, значительно уменьшает болевые ощущения, ускоряет очищение раны. NO-СГП нормализует микроциркуляцию и усиливает кровообращение, оказывает выраженный антибактериальный эффект, купирует воспаление. Ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, рубцевание и эпителизацию дефектов. Дает возможность сократить сроки подготовки ран к наложению вторичных швов, выполнении аутодермопластики. NO-СГП предотвращает отторжение пересаженных лоскутов. Использование воздушной плазмы и экзогенного оксида азота в несколько раз ускоряет заживление остеомиелитических свищей, костных полостей после секвестрэктомии. Осложнения отмеченные в отделении возникли на ранних этапх освоения методики, приобретения клинического опыта.

Выводы:

  1. Применение ВПП, NO – терапии позволяет снизить сроки заживления осложненных ран в среднем на 7-8 дней, подготовить пациента к повторным хирургическим вмешательствам с сокращением срока предоперационной подготовки в среднем на 3 дня.
  2. Учитывая ключевую роль дефицита оксида азота в нарушениях нервной и сосудистой трофики, определяющих развитие синдрома диабетической стопы, метод экзогенной NO-терапии с использованием аппарата «ПЛАЗОН» является патогенетически обоснованным.
  3. Применение аппарата позволило радикально улучшить результаты лечения, за счет повышения эффективности лечебного процесса.
  4. Снижение сроков лечения, улучшение качества лечения, ускорение реабилитации больных, свидетельствуют о значительной экономической эффективности лечебной технологии.

С.В. Маркевич, С.В. Горелов, Н.П. Безлюда, Ю.В. Лазаренко, А.А.Кобирниченко, А.В. Сотников.

Статьи в отечественных и зарубежных журналах по проблеме no-терапии и применению аппарата "Плазон"

  1. Шехтер А.Б., Кабисов Р.К., Пекшев А.В. и др. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1998, № 8, с. 210-215.
  2. Кротовский Г.С., Пекшев А.В., Зудин А. Учкин И.Г., Мосесов А.Г. Терапия экзогенным оксидом азота – новый метод стимуляции заживления трофических дефектов кожи на фоне хронической венозной недостаточности. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2001. – № 3. – с.37-42.
  3. Крылов А.Ю., Шулутко А.М., Чирикова Е.Г., Османов Э.Г. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивно-ишемических язв нижних конечностей // Российский медицинский журнал. –2002. - №2. – с.23-25.
  4. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б., Емельянов А.Ю., Грачев С.В. Использование газового потока, содержащего оксид азота (NO-терапия) в комплексном лечении гнойных ран // Хирургия. – 2002. – №2. – с.41-43.
  5. Ефименко Н.А., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. и др. Воздушно-плазменные потоки и NO-терапия - новая технология в клинической практике военных лечебно-профилактических учреждений // Военно-медицинский журнал. - 2005, № 5, с. 51-54.

Разработка сайта. Киев.