Флегмона Фурньє (досвід лікування та діагностики)

Гостра швидко прогресуюча гангрена калитки – рідке захворювання. В 1883р. французький дерматовенеролог Жан Альфред Фурньє (Fournier) описав хворобу, до основних ознак якої було віднесено раптову маніфестацію хвороби у здорових людей без видимої причини та блискавичний розвиток гангрени зовнішніх статевих органів.

В літературі дане захворювання згадується під назвою «епіфасціальний некроз», «анаеробна флегмона калитки», «ідіопатична гангрена калитки», хвороба Фурньє.

На даний час етіологія та патогенез хвороби Фурньє залишаються невизначеними. Під флегмоною Фурньє розуміють некроз шкіри та підшкірної клітковини промежини, передньої черевної стінки при умові первинного некротичного ураження зовнішніх статевих органів у чоловіків (частіше) та жінок (набагато рідше). Захворювання може виникнути практично в здорових осіб, але найбільш часто воно виникає на тлі хронічних захворювань та інтоксикацій, при серцево – судинних хворобах, новоутвореннях, цукровому діабеті, коматозних станах, кортикостероїдній терапії, травмах органів тазу.

Першопричиною хвороби Фурньє є інфекція, що проникає найчастіше екзогенним шляхом. На шкірі калитки з рихлою підшкірною клітковиною при значній контамінації патологічною мікрофлорою, як правило виявляються асоціації анаеробних та аеробних мікроорганізмів: золотистого стафілококу, гемолітичного стрептококу, а також газоутворююча кишкова та синьогнійна палички, вульгарний протей. Нерідко хвороба Фурньє є ускладненням травм, загальних інфекційних захворювань та гнійного ураження суміжних ділянок: парапроктиту, ішиоректального абсцесу, фурункульозу, уретриту. Відомі випадки хвороби Фурньє після аденомектомії, гемороїдектомії, а також внаслідок забою зовнішніх статевих органів.

Найбільш прийнятною є екзогенна теорія хвороби, в основі якої лежить попадання збудника ззовні, наявність вхідних воріт, обов‘язкове порушення цілісності шкірних покривів (екскоріації, подряпини)

До факторів, що сприяють виникненню захворювання, відносять особливості локального венозного та артеріального кровообігу усіх шарів калитки. Набряк, що виникає, призводить до порушення артеріального кровотоку та некрозу усіх шарів калитки. Хвороба Фурньє зустрічається, як правило, в зрілому та похилому віці.

В відділенні гнійної хірургії ГВКГ з 1983 по 2007 роки спостерігалося 11 хворих, в віці 47-79 років з діагнозом флегмони Фурньє. В чотирьох випадках хвороба явилась ускладненням гнилостного паропроктиту, в двох хвороба Фурньє виникла після забою калитки, в 5 випадках – після травм і операцій на органах тазу на фоні цукрового діабету.

Початок захворювання гострий, з типовими симптомами загальної інтоксикації, загальним нездужанням, тахікардією, тахіпное, різким підвищенням температури тіла. Місцеві симптоми – набряк, гіперемія калитки та промежини зі збільшенням об‘єму – визначаються через 12 – 24 години після початку захворювання. Суб‘єктивно хворі в ураженій ділянці відмічають біль, підвищення місцевої температури. На 2 – 4 добу шкіра стає темною, з‘являються вогнища некротичних змін шкіри та підшкірної клітковини розміром від 2 до 5 см. У всіх випадках виникає генералізація патологічного процесу з розповсюдженням його на передню черевну стінку, промежину, клітинні простори тазу.

Ретроспективний аналіз власних спостережень та літературних даних дозволяє пропонувати наступну класифікацію хвороби Фурньє: за перебігом – блискавична, швидка та прогресуюча форми, по характеру важкості змін – з переважанням некротичних змін, запаленням, наявністю газу.

В комбінованому лікуванні хвороби Фурньє основне місце відводять хірургічній обробці гнійного вогнища, яка є по можливості радикальна, з висіченням підшкірно – жирової клітковини, дренуванням фасціальних просторів. Для виконання радикальної обробки, найбільш раціональними є Z та L – подібні розрізи по всій довжині ураженої калитки. Такі розрізи дозволяють достовірно визначити площу ураження, визначити мікроабсцеси, вогнища некрозу в підшкірній клітковині, некротичні зміни фасцій, та забезпечують добрі умови для викроювання шкірних лоскутів з підшкірною клітковиною, повного висічення просякнутої гноєм некротизованої клітковини в межах візуально здорових тканин.

Хірургічну обробку закінчують гемостазом порожнину рани промивають розчином перекису водню. Однак в зв‘язку з тим, що візуально визначити межі некрозу не завжди є можливим, та з можливим прогресуванням некрозу на 2 – 3 добу, виконуються етапні ревізії рани та при необхідності некректомії. Повторні ревізії виконуються під внутрішньовенною анестезією. Мета повторної етапної ревізії - не тільки виявити всі можливі вогнища гнійного запалення та некрозу, виконати некректомію, але і закрити рану швами з дренуванням її порожнин перфорованими дренажами для проведення в післяопераційному періоді постійного та фракційного промивання їх розчинами антисептиків. Поетапне промивання проводять на протязі п‘яти – семи діб з поступовим переходом на фракційне, яке закінчують на восьму – десяту добу.

Великі некректомії при хворобі Фурньє, як правило, спонукають в наступному для закриття дефектів використовувати аутодермопластику. Некректомії, що ми виконуємо, дозволяють в усіх випадках закрити рану швами та досягати загоєння рани первинним натягом.

В комплексному лікуванні проводиться дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія з обов‘язковим включенням препаратів метронідазолу, або моно антибактеріальної терапії групи карбапенемів. Адекватне хірургічне лікування в поєднанні з інтенсивною терапією як правило, приводять до одужання хворих.

Серед хворих з блискавичним та швидким перебігом хвороби Фурньє з домінуванням газу летальність залишається високою.

З наших пацієнтів померло 2 хворих з важкою супутньою патологією, що в 2,5 рази нижче ніж в літературних даних.

Висновки:

  1. Хвороба Фурньє виникає як наслідок ендогенної чи екзогенної інфекції сенсибілізованого організму. Сенсибілізація обумовлена премобідом загальним чи місцевим.
  2. Комбіноване лікування повинно включати активну хірургічну обробку: рання некректомія, дренування та закриття рани швами з постійним промиванням рани розчинами антисептиків на фоні інтенсивної антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії.
  3. Активне хірургічне лікування в поєднанні з адекватною антибактеріальною та детоксикаційною терапією призводить до одужання цієї важкої категорії хворих.

С.В. Горєлов, М.П. Безлюда, С.В. Маркевич, А.В. Сотников, А.А. Кобірніченко

Література.

  1. Атаманов Ю.П., Бутившенко І.А., Горюнов С.В., Барсуков Ю.Ф., Хірургія 1998 р.
  2. Измайлов Т.А., Мороз В.Т., Мавзнотов Л.Х. Вестник хирургии. – 1986, Т137, №7. с.59-63.
  3. Левкин В.Я., Самарец Р.Т., Четвекрякова В.Н.. Хирургия. – 1984, №4, с.108-111.
  4. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Хирургия. – 1989, с.127-128.
  5. Чинников М.А., Ткаченко Ю.Н., Багдасарян А.Г., Добровольский С.Р. Успешное лечение больного с флегмоной Фурнье. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 11,2007. с.53-54.
  6. Tuncel A, Aydin O, Tekdogan U, Nalcacioglu V, Capar Y, Atan A.
    Ministry of Health, Ankara Numune Research and Training Hospital, Third Department of Urology, Ankara, Turkey. European Urology, Volume 50, Issue 4, Pages 838-843 (October 2006).

Разработка сайта. Киев.