Анаэробная инфекция в хирургии. Лечение.

Анаэробная клостридиальная инфекция

Эта разновидность раневой инфекции относится к наиболее тяжёлым осложнениям травм – ранений, отморожений, ожогов, синдрома сдавления и т.д. В литературе она описана под различными названиями: «газовая гангрена», «анаэробная гангрена», «газовая флегмона» и др. В нашей стране принято единое условное обозначение болезни – анаэробная инфекция.

Анаэробная инфекция изначально считается генерализованной, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям.

Независимо от формы анаэробной инфекции в ране образуются зона гнилостного расплавления, зона некроза и флегмоны, обширная зона серозного отёка, представленная живыми тканями, обильно пропитанными токсинами и ферментами анаэробов, не имеющая чётких границ.

Основными источниками загрязнения ран клостридиями являются земля и загрязнённая ею одежда. В возникновении анаэробной инфекции важную роль играет локализация ранений. В 75% случаев анаэробный процесс развивается при ранениях нижних конечностей, что объясняется наличием больших мышечных массивов, заключённых в плотные апоневротические футляры. Травматический отёк, развивающийся после ранения, приводит к сдавлению мышц, питающих их кровеносных сосудов в апоневротических футлярах и развитию ишемии мышечной ткани. Кроме того, нижние конечности легче загрязняются.

Факторами, предрасполагающими к развитию анаэробной инфекции являются: местные расстройства кровообращения из-за повреждения магистральных сосудов, применение жгута, тугой тампонады раны, сдавление тканей гематомой, шок, кровопотеря и т.д.

Частота возникновения анаэробной инфекции зависит от метеорологических условий и времени года. Достоверно установлено, что частота анаэробных осложнений ран возрастает во время дождливой погоды, чаще весной и осенью, а также при значительном загрязнении почвы навозом и испражнениями в зоне боевых действий. Этот факт можно объяснить тем, что весной и осенью боевые действия ведутся на размокшей почве, происходит массивное загрязнение одежды и ран землёй. Развитию анаэробной инфекции способствует общее ослабление организма, вызванное утомлением, охлаждением, недоеданием.

Клиническая картина. Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции – первые 6 суток после ранения. Именно в этот период в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий – 24 часа.

Анаэробная инфекция характеризуется многообразием и динамичностью клинических проявлений. При нарастании патологических процессов меняется и симптоматика анаэробной инфекции, однако с практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы заболевания:

  1. Острая нестерпимая боль, которая не купируется аналгетиками и имеет определённую динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образованием большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль вновь уменьшается или исчезает. В состоянии тяжёлой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия!).
  2. Отёк конечности бурно прогрессирует, вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности.
  3. Изменения в ране. Сухость, большое количество раневого отделяемого кровянистого характера («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду варёное мясо. В результате развивающегося отёка и импрегнации тканей газом мышечная ткань пролабирует из раневого отверстия, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. При поздней диагностике анаэробной инфекции омертвевшие мышцы имеют тёмно-серый цвет. Нередко на коже поражённого сегмента образуются характерные пузыри, заполненные либо кровянистой, либо прозрачной, либо мутной жидкостью. Кожа приобретает «бронзовую», «шафранную», коричневую или голубую окраску.
  4. Газ в мягких тканях поражённого сегмента – достоверный симптом развития анаэробной инфекции.
  5. Отсутствие чувствительности и двигательной функции в дистальных отделах конечности – ранний и грозный симптом развития анаэробной инфекции.
    Токсины анаэробной инфекции поражают многие органы и все системы раненого. При этом развивается ряд симптомов общего характера.
  6. Температура тела повышается в пределах 38,0О-38,9ОС.
  7. Пульс у 25-30% раненых не превышает 100/мин., почти у 70% – больше 120/мин. (Левин О.А., 1951). Грозным симптомом является несоответствие пульса и температуры, так называемые «ножницы»: частота пульса растёт, а кривая температуры опускается вниз.
  8. Артериальное давление при нарастании признаков анаэробной инфекции прогрессивно снижается.
  9. Состояние желудочно-кишечного тракта – язык сухой, обложен; ощущение неутолимой жажды, тошнота, рвота.
  10. Выражение лица. Анаэробная инфекция приводит к изменению облика раненого. Кожа лица становится бледной, с землистым оттенком, черты лица заостряются, глаза западают. Возникает характерный облик и выражение лица раненого – «facies Hippocratica».
  11. Нервно-психическое состояние варьирует от лёгкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжёлой депрессии. Нередко отмечается неправильная ориентировка и оценка собственных ощущений и состояния. Однако сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода.

Лечение. Проводится в тех лечебных учреждениях, где данное осложнение выявлено и состоит из комплекса мероприятий, в основу которого положено неотложное оперативное вмешательство. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов:

  1. широкие «лампасные» разрезы на повреждённом сегменте конечности и фасциотомии;
  2. разрезы, сочетающиеся с иссечением поражённых тканей;
  3. ампутации (экзартикуляции).

Больные перед хирургическим вмешательством нуждаются в короткой (30-40 мин.) предоперационной подготовке: применении сердечных средств, переливании препаратов крови, кровезаменителей, инфузионной дезинтоксикационной терапии. Интраоперационную инфузию следует проводить с целью повышения сосудистого тонуса и предупреждения гиповолемического шока.

Наряду с хирургическим лечением анаэробной инфекции, для нейтрализации (связывания) поступающих в кровь специфических токсинов необходимо применять антитоксическую противогангренозную сыворотку.

В послеоперационном периоде больным с анаэробной инфекцией показано проведение неспецифического лечения. Обязательно следует назначать антибиотики, которые преимущественно влияют на анаэробную флору.

Больным с анаэробной инфекцией в послеоперационном периоде необходимо усиленное питание, покой, тщательный уход и постоянное наблюдение, чтобы вовремя обнаружить наступившее осложнение и ухудшение состояния больного. В тяжёлых случаях – искусственное питание через зонд путём капельного введения питательных смесей, содержащих белки, углеводы, спирт, витамины, бульон, гидролизаты и т.д. В первые дни после операции перевязки производят ежедневно: во-первых, повязка быстро и обильно промокает и теряет всасывающую способность, а во-вторых, необходимо следить за состоянием раны, чтобы не допустить дальнейшего прогрессирования анаэробного процесса.

Анаэробная неклостридиальная инфекция

Под термином «анаэробная инфекция» обычно подразумеваются острые заболевания с участием спорообразующих микробов – возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма. Однако удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет около 5% среди всех анаэробов. Помимо спорообразующих облигатных анаэробных бактерий имеется большая группа анаэробных бактерий, которые не образуют спор (неспорообразующие, или неклостридиальные). В последние годы среди возбудителей гнойных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес неклостридиальных анаэробов. Неклостридиальные инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение, т.е. микроорганизмы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Обитают они в полости рта, в кишечнике, на коже.

Клиника. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространённости поражения тканей. Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как лёгкие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию).

Особенности клинических проявлений:

  1. отсутствие типичных местных клинических проявлений;
  2. выраженный отёк тканей, иногда быстро распространяющаяся гиперемия кожи без чётких границ очага;
  3. субъективно – выраженные боли в области поражения;
  4. выраженная болевая гиперестезия кожи над воспалительным очагом при пальпации;
  5. явления общей интоксикации;
  6. гипертермия, лихорадка;
  7. изменения воспалительного характера в крови;
  8. положительный эффект от предварительной терапии аминогликозидами.

Все виды анаэробных поражений мягких тканей протекают тяжело по своей сути. А в связи с атипичным течением, незнанием отдельными врачами этих особенностей, заболевание нередко поздно диагностируется, неадекватно выполняется хирургическое пособие.

Диагностика. Диагностика основывается на:

  1. клинических проявлениях (характерная симптоматика, особенности ран);
  2. микробиологических исследованиях.

Из существующих методов идентификации анаэробов следует упомянуть метод газо-жидкостной хроматографии на специальных аппаратах – хроматографах.

Принципы лечения. Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазера, ультразвуковой кавитацией, пульсирующей струёй антисептиков, потоком ионизированного газа. Обязательно предусматривается программированная этапная ревизия раны под общей анестезией для выполнения дополнительной некрэктомии и санации раны. Количество таких ревизий зависит от обширности поражения анаэробным процессом, возможных осложнений в виде гнойных затёков, прогрессирования некробиотических процессов в тканях.

В программе консервативной терапии ведущую роль занимает антибактериальная терапия с учётом выделенного возбудителя (возбудителей), применением современных антибиотиков широкого спектра действия высокотропных к анаэробам. Широко применяется иммунотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация.

Обязательным моментом комплексной терапии является лечение сопутствующих заболеваний, отягчающих течение анаэробной неклостридиальной инфекции.

Если вам нужна консультация врача-хирурга или вы нуждаетесь в хирургическом лечении - обращайтесь к нам. Военные врачи-хирурги с большим опытом всегда готовы оказать вам помощь.

Реклама: