Анаэробная неклостридиальная инфекция таза и тазовых органов

Вступление. За последние годы среди возбудителей гнилостных хирургических инфекций значительно возрос удельный вес неклостридиальных анаэробов [1,6]. Неклостридиальные инфекции имеют эндогенное происхождение, т.к. микробы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Спор не образуют. Обитают на коже, в полости рта, кишечника. Интенсивное развитие техники анаэробной бактериологии позволило достичь определенных успехов в изучении проблемы неклостридиальной анаэробной инфекции. Эти успехи связаны с этиологической расшифровкой указанных инфекций с целью определения критериев клинической диагностики, разработкой оптимальных методом хирургического и антибактериального лечения. Однако, к сожалению, адекватная по времени и качеству бактериологическая диагностика в практике остаётся нерешённым вопросом [3,4,5]. Но при этом, мы намного эффективнее стали клинически диагностировать неклостридиальную инфекцию и более эффективнее оперировать и лечить ее.

Целью работы является популяризация нашего опыта диагностики и лечения 65 больных с анаэробными неклостридиальными гнойными процессами, локализованными в области таза и тазовых органов.

Материалы и методы. Больные, участвовавшие в исследовании, находились на лечении в отделении гнойной хирургии ГВКГ в период с 1999 по 2007 гг. В наше исследование были включены и 12 случаев болезни Фурнье.

Тяжесть состояния зависела от распространённости процесса, сроков госпитализации, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.

Возрастной состав пациентов представлен в таблице №1.

Таблица 1

Возрастной состав пациентов с анаэробной инфекцией таза и тазовых органов

Возраст до 45 лет 45-60 лет 60-70 лет старше 70 лет всего
Абсолютные числа 20 19 24 6 65
Процентное отображение(%) 30,76 29,23 36,92 9,23 100
Из них имели сопутствующую патологию 5 19 24 6 50
Процентное отображение(%) 25 100 100 100 77

Почти 70% составляли больные среднего, пожилого и старческого возраста. Кроме того, в 77% случаях отмечали наличие сопутствующих заболеваний.

Чаще всего это были заболевания сердечнососудистой системы (75,38%), дыхательной системы (33,84%) и сахарный диабет (24,6%), которые значительно утяжеляли течение анаэробных процессов.

В 41,5% случаев анаэробный процесс занимал более 3 областей, в 48% – 2-3 области, и только в 10,5% – была поражена 1 область.

Входными воротами послужили гнойничковые поражения кожи и подкожной клетчатки (24%), заболевания промежности (13,5%), хронические инфекции (16%).

Остаётся проблемой своевременная диагностика и госпитализация больных с анаэробными флегмонами на догоспитальном этапе. Только 11% больных госпитализированы в сроки до 3-х суток, остальные – позже. А это уже поздняя госпитализация для данной формы инфекции. Основная причина – недостаточная осведомлённость врачей об этой патологии.

Так, больная 41 года, получала инъекции по поводу радикулярных болей. Только через месяц осмотрена консультантом и переведена в отделение гнойной хирургии ГВКГ с обширной анаэробной флегмоной и разрушением костей таза (тазового кольца) (рис. 1). Течение заболевания осложнилось сепсисом, аррозивным кровотечением из артерий (внутренняя подвздошная) таза (дважды). После проведенного комбинированного лечения наступило выздоровление.

Рентгенограмма тазовых костей
Рисунок 1. Рентгенограмма тазовых костей
(стрелками указано остеомиелитическое поражение костей)

Диагностика анаэробных флегмон базировалась на атипичном течении по сравнению с аэробными флегмонами, но типичных клинических проявлениях анаэробных флегмон. Основные из них: 1) отсутствие типичных местных проявлений воспаления; 2) выраженный отек тканей (чаще предполагается тромбофлебит глубоких вен); 3) выраженные боли в области поражения; 4) гипертермия; 5) интоксикация; 6) значительное изменение со стороны крови, воспалительного характера. Особенности ран: 1) зловонные выделения; 2) обильное количество некрозов, черного цвета; 3) мышцы пропитаны серозно-геморрагическим отделяемым, зловонного характера; 4) септический тромбофлебит.

Микробиологическая диагностика и в настоящее время остаётся малоинформативной [2]. При бактериоскопии мы получали ответ через 2-4 часа. Однако он не отвечал на вопрос чувствительности микробов к антибиотикам и для выбора антибактериальной терапии был бесполезным.

Основным методом лечения анаэробных флегмон являлась операция – хирургическая обработка их, выполненная по возможности радикально качественно.

Оперативные вмешательства и послеоперационное ведение ран, которые мы выполняли, имели некоторые особенности:

  • рассечение кожи выполняли широко, начиная с границы изменённой её окраски (или отёка) с последующим полным удалением поражённой подкожной клетчатки, фасций, мышц, не опасаясь образования обширной раневой поверхности, при этом бережно относились к кожным покровам;
  • в части случаев кожные лоскуты разворачивали, укладывая их на марлевый валик по бокам раны, лоскут подшивали к неизменённой коже, обеспечивая таким приёмом хорошую аэрацию тканей;
  • в первые 3-5 суток под внутривенной анестезией выполняли программированную ревизию ран, повторные некрэктомии, а при отсутствии вторичных процессов закрывали рану швами, дренируя её перфорированными трубчатыми дренажами;
  • в послеоперационном периоде проводилось постоянное промывание ран с переходом на фракционное, в последующем – применяли активную аспирацию.

Результаты и их обсуждение.

Количество некрэктомий, сроки лечения зависели от сроков госпитализации и обширности поражения, которые отражены в таблице №2.

Таблица 2

Сроки госпитализации и исходы лечения больных с анаэробной инфекцией таза и тазовых органов

Сроки госпитализации
до 3-х суток 3-5 сутки 5-10 сутки позже 10-х суток
% больных 10,76 56,92 24,61 7,69
Количество этапных некрэктомий*
среднее значение 1 1,9 4,5 5,2
Сроки лечения
средний койко-день 10,8 12,8 36,93 24,2

* Последняя некрэктомия заканчивалась закрытием раны швами с активным проточно-промывным дренированием

Микробиологическая диагностика на сегодняшний день не даёт возможности назначить антибиотики в соответствии с бактериограммой. Поэтому мы в зависимости от тяжести анаэробного процесса применяли в основном три схемы антибактериальной терапии: І – группа линкомицина + метронидазол; ІІ – цефалоспорины ІІІ поколения + метронидазол; ІІІ – тиенам, меронем, ванкомицин – монотерапия.

Из других методов лечения обязательными являлись: дезинтоксикационная терапия; иммунотерапия; поддержание деятельности других органов и систем, а так же лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Возникшие в процессе лечения осложнения отображены в таблице №3, а исходы лечения – в таблице №4.

Таблица 3

Осложнения в процессе лечения больных с анаэробной инфекцией таза и тазовых органов

Кол-во боль-ных Всего Прогрессиро-вание гнойно-некротическ-ого процесса Токсичес-кие изменения Дыха-тельная недоста-точность Сердечно-сосудистая недостаточ-ность Сепсис Тромбоз магистральных вен
в абс. числах 65 26 пе-чени по-чек 22 58 7 2
12 12
в % 100 40 18,4 18,4 33,84 89,23 10,76 3,07

Таблица 4

Исходы лечения больных с анаэробной инфекцией таза и тазовых органов

Исход лечения количество больных в %
полное восстановление 47 72,34
необходимость в амбулаторном лечении 16 24,6
инвалидизация 1 1,53
летальный исход 1 1,53
всего 65 100

Таким образом, более 98% больных выздоровели и только 1 – умер.

Приводим два ярких клинических примера:

Первый случай. Больной, 45 лет, госпитализирован в отделение на 8-е сутки заболевания в тяжёлом состоянии. Диагностирована гангрена Фурнье с некрозом кожи и клетчатки мошонки, полового члена, распространением гнойного процесса на промежность, по правому фланку брюшной стенки – до уровня левого подреберья (рис. 2).


Рисунок 2. Гангрена Фурнье
1 – половой член; 2 – мошонка; 3 – граница анаэробного процесса

В день госпитализации выполнена широкая хирургическая обработка (рис. 3).


Рисунок 3. Хирургическая обработка гнойного очага промежности

В последующем выполнены три ревизии ран под внутривенной анестезией, этапные некрэктомии. С 5-ых суток выполнены оперативные вмешательства – этапные закрытия ран с дренированием, пластическим формированием мошонки и полового члена (рис.4).

Заболевание осложнилось тромбозом вен правой верхней конечности, яремной и плечеголовной вен. Антибактериальная, дезинтоксикационная, тромболитическая терапия. Раны зажили первично-вторичным натяжением, общее состояние больного стабилизировалось, функции тазовых органов сохранены (рис. 5). Продолжительность лечения – 36 дней.


Рисунок 4. Пластическое формирование полового члена и мошонки.

Рисунок 5. Результат лечения.

Второй случай. Больной, 47 лет, поступил на 10-е сутки заболевания. Диагностирована гангрена Фурнье с распространением гнилостного процесса на область промежности, по предбрюшинной клетчатке слева до подреберья, справа – в подвздошно-паховую область (рис. 6).


Рисунок 6. Гангрена Фурнье.

Наличие газа в предбрюшинной клетчатке подтверждено компьютерным томографическим исследованием (рис. 7).


Рисунок 7.Компьютерные томограммы (линиями обведены места скопления газа)

Хирургическая обработка с последующими пятью этапными некрэктомиями и этапным закрытием ран швами (на 5-е сутки) с дренированием перфорированными дренажами. На 15-е сутки сформирована мошонка и половой член (рис. 8,9). Выздоровление (рис. 10).


Рисунок 8. Формирование мошонки и полового члена.

Рисунок 9. Сформированы промежность и половые органы.

Рисунок 10. Результат лечения.

Выводы:

  1. Анаэробные неклостридиальные флегмоны возникают как следствие эндогенной или экзогенной инфекции сенсибилизированного организма. Сенсибилизация обусловлена преморбидом общим или местным.
  2. Комбинированное лечение анаэробной флегмоны должно включать в первую очередь активную хирургическую обработку: раннюю некрэктомию, этапные программированные некрэктомии, дренирование и закрытие ран швами с постоянным промыванием растворами антисептиков либо использование методов свободной аутодермопластики, пластики перемещенными лоскутами для закрытия раневых дефектов на фоне интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.
  3. Ранняя диагностика, своевременная госпитализация в профильные отделения, активное программированное хирургическое лечение в сочетании с адекватной антибактериальной и детоксикационной терапией приводит к выздоровлению этой трудной категории больных.

Н.П. Безлюда, С.В. Горелов, А.В. Сотников, С.В. Маркевич, А.А. Кобирниченко

Литеатура.

  1. Атаманов Ю.П., Бутившенко І.А., Горюнов С.В., Барсуков Ю.Ф.– Хірургія. – 1998.
  2. Измайлов Т.А., Мороз В.Т., Мавзнотов Л.Х.– Вестник хирургии. – 1986.– Т137.– №7.– С.59-63.
  3. Левкин В.Я., Самарец Р.Т., Четвекрякова В.Н.. Хирургия. – 1984.– №4.– С.108-111.
  4. Сахаутдинов В.Г., Тимербулатов В.М. Хирургия. – 1989.– С.127-128.
  5. Чинников М.А., Ткаченко Ю.Н., Багдасарян А.Г., Добровольский С.Р. Успешное лечение больного с флегмоной Фурнье.– Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.– №11.–2007.– С.53-54.
  6. Tuncel A, Aydin O, Tekdogan U, Nalcacioglu V, Capar Y, Atan A.– Ministry of Health, Ankara Numune Research and Training Hospital, Third Department of Urology, Ankara, Turkey.– European Urology.– Volume 50.– Issue 4.– Pages 838-843.– (October 2006).

Разработка сайта. Киев.